PERAWATAN ANTENATAL

Untuk dapat mendeteksi/mengkoreksi/menatalaksanakan/mengobati sedini mungkin segala kelainan yang terdapat pada ibu dan janinnya, dilakukan pemeriksaan fisik diagnostik mulai dari anamnese yang teliti sampai dapat ditegakkan diagnosa diferensial dan diagnosa sementara beserta prognosanya.

Perlunya mendeteksi penyakit dan bukan penilaian risiko dikarenakan pendekatan risiko bukan merupakan strategi yang efisien ataupun efektif untuk menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI). Pendekatan PAN kini mengenalkan pendekatan terbaru, yaitu: Antenatal Terfokus (Focused ANC), yang mengutamakan kualitas kunjungan daripada kuantitasnya. Pendekatan ini mengenalkan 2 kunci realitas, yaitu: Pertama, kunjungan berkala tidak serta merta meningkatkan hasil akhir kehamilan, dan di negara berkembang secara logistik dan finansial adalah mustahil bagi fasilitas kesehatan dan komunitas yang mereka layani. Kedua, banyak wanita yang diidentifikasi “berisiko tinggi” tidak pernah mengalami komplikasi, sementara wanita “berisiko rendah” sering kali mengalami komplikasi. Antenatal Terfokus (Focused ANC) bergantung pada evidence-based, goal directed interventions yang layak untuk umur kehamilan dan ditujukan secara khusus pada isu-isu kesehatan yang paling utama bagi wanita hamil dan jabang bayi. Strategi kunci Antenatal Terfokus (Focused ANC) lainnya adalah, setiap kunjungan ditangani oleh penyedia tenaga kesehatan yang ahli –yaitu bidan, dokter, perawat, atau tenaga kesehatan yang mempunyai pengetahuan, ketrampilan, dan sikap yang dibutuhkan untuk bekerja secara efektif untuk mencapai tujuan PAN. Setiap wanita hamil menghadapi risiko komplikasi yang bisa mengancam jiwanya. Oleh karena itu, setiap wanita hamil memerlukan sedikitnya 4 kali kunjungan selama periode antenatal:

1. satu kali kunjungan selama trimester pertama (sebelum 14 minggu)
2. satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14-28)
3. dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara minggu 28-36 dan sesudah minggu ke-36)

Kunjungan antenatal yang terpenting adalah kualitasnya, bukan kuantitasnya.

Untuk mempersiapkan fisik dalam menghadapi kehamilan, persalinan, dan nifas perlu komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) seperti:

Pemberian gizi yang baik, “empat sehat lima sempurna” terutama diet tinggi kalori tinggi protein (susu, tahu, air tahu), vitamin dan mineral. Kemudian preparat Fe, asam folat yang merupakan anti anemia (Safe Blood Safe Mother).

Senam hamil dan latihan pernapasan yang termasuk di dalam kelas antenatal. Latihan pernapasan dilakukan dengan menahan napas dan mengedan, dibantu oleh suami/instruktur atau dengan melakukan aerobik sehingga kebugaran ibu hamil tetap terjaga. Sebaiknya klinik antenatal mempunyai kelas antenatal dengan instruktur dan peserta dari ibu hamil beserta suaminya. Satu kelas berisi 6-20 orang peserta. KIE juga mengenai pengetahuan obstetri fisiologi, patologi, dan kedaruratan obstetri. Bila ada kedaruratan segera ke rumah sakit terdekat dengan fasilitas operasi yang lengkap.

Promosi kesehatan dan pencegahan penyakit, tetanus toxoid, dan penghindaran konsumsi alkohol, rokok, dan narkoba.

Motivasi/konsultasi KB, menganjurkan untuk menjarangkan kelahiran anak bagi ibu-ibu yang baru mempunyai anak satu atau sedikit, kontrasepsi mantap bagi yang mempunyai anak cukup/banyak.

Higiene, kebersihan diri dan lingkungan, terutama kebersihan pada daerah kemaluan dan payudara, kebersihan lingkungan, makanan, tempat tidur serta lingkungan tempat tinggal.

Untuk persiapan masa nifas dan menyusui pada ibu hamil. Mempersiapkan payudara untuk menyusui anaknya, seperti: menarik puting susu hingga menonjol untuk kemudahan pengisapan si bayi, mengadakan masase ringan di sekeliling payudara, puting susu dibersihkan dengan air masak atau baby oil, memakai BH yang menyokong payudara.

DIABETES MELLITUS PADA KEHAMILAN

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.

Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial (pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100-200 mg% belum pasti DM.

Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glikosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral.

Patofiologi Diabetes Mellitus Pada Kehamilan

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

Pengelolaan Diabetes Mellitus Pada Kehamilan

Pengelolaan medis

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.

1. Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin memdadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui drips.

2. Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan infeksi dengan baik.

3. Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus glukosa.

4. Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.

5. Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.

6. Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:

− Kalori basal 25 kal/kgBB ideal

− Kalori kegiatan jasmani 10-30%

− Kalori untuk kehamilan 300 kalor

− Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai.

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai.

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :

− Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl

− Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl

− Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%

− Mencegah episode hipoglikemia

− Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik

− Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal.

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin sering. Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali.

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung digunakan. Insulin yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin), karena insulin yang bukan berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan

terbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin.

Pada DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Pada DMH, pemberian insulin mungkin harus lebih sering, dapat dikombinasikan antara insulin kerja pendek dan intermediate, untuk mencapai kadar glukosa yang diharapkan.

Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI.

Pengelolaan obstetrik

Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaanklinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan).

Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.

Pada tingkat Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.

Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :

Pengukuran tinggi fundus uteri

- NST - USG serial

- Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.

- Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.

- Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan janin (normal >l0x/12 jam).

- Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.

- Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38 mg).

- Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi biasanya memerlukan insulin.

- Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor fungsi dinamik janin-plasenta (FDJP).

Gizi pada Ibu Hamil

<!–[if gte mso 9]&gt; Normal 0 false false false MicrosoftInternetExplorer4 &lt;![endif]–><!–[if gte mso 9]&gt; &lt;![endif]–>

Kehamilan adalah suatu kejadian yang hampir selalu ditunggu-tungguSaat ini pun Ibu pada umumnya sudah mengerti bagaimana seharusnya ia lebih menjaga kondisi tubuh demi untuk kelancaran kehamilan dan perkembangan janin dalam kandungan. Jika sebelumnya ia makan hanya untuk dirinya sendiri, kini ia harus mencukupi kebutuhan gizinya untuk janinnya pula.

Normalnya, sang ibu mengalami peningkatan berat badan selama kehamilan berlangsung. Kenaikan berat badan yang optimal akan berdampak baik pada kehamilan maupun output persalinannya kelak. Dengan berat badan yang ideal untuk seorang ibu hamil, pertumbuhan janin pada umumnya akan berlangsung normal. Komplikasi timbulnya gangguan kesehatan dan penyakit lain juga bisa dihindari. Hal ini pun memberikan efek pada pasca persalinan yaitu kesehatan ibu selama laktasi.

Menurut National Academy of Science, variasi kenaikan berat badan ibu hamil tergantung pada berat badan ibu sebelum hamil. Khususnya bisa diketahui dengan menilai body mass index (BMI). Berikut rekomendasi yang disarankan untuk kenaikan total berat badan pada ibu hamil berdasarkan berat badan sebelum hamil.

Untuk bisa mencukupi dan menyeimbangkan gizi pada saat hamil dan menyusui, komposisi zat gizi harus diperhatikan. Kalori dicukupi namun jangan terlalu banyak, hanya 17%, protein 25% dan vitamin dan mineral 20 – 100%.

Pemberian suplemen vitamin dan mineral ternyata masih merupakan pro dan kontra. Menurut keterangan yang bersumber dari Institute of Medicine (USA), semua suplemen vitamin dan mineral kecuali Fe tidak ada menfaatnya. Namun tetap saja hal itu menjadi pro dan kontra sehingga beberapa pihak dari kalangan medis masih menjadikan suplemen vitamin dan mineral sebagai suplemen ibu hamil untuk menjamin tercukupinya zat gizi pada bumil tersebut.

Ibu hamil seharusnya memiliki kadar hemoglobin (Hb) > 11 g/dl. Pada saat post partum minimal harus 10 g/dl. Jika ibu mengalami anemia terutama penyebab yang paling sering adalah karena kekurangan zat besi (Fe) risiko persalinan yang abnormal akan meningkat, demikian pula dengan risiko infeksi ibu dan kecenderungan perdarahan yang akan berdampak pada morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. Kondisi anemia kekurangan zat besi puncaknya sering terjadi pada trimester II dan III. Kondisi tersebut bisa saja disebabkan karena asupan Fe yang kurang, adanya infeksi parasit dan interval kehamilan yang pendek. Keadaan anemia seringkali menyebabkan ibu jatuh dalam kondisi mudah lelah, kekuatan fisik menurun, timbulnya gejala kardiovaskuler, predisposisi infeksi, risiko peripartum blood loss, dan risiko gangguan penyembuhan luka. Sedangkan bagi janin kondisi kekurangan Fe hingga < 9 g/dl meningkatkan risiko persalinan preterm, intrauterine growth retardation (IUGR), dan intrauterine fetal death (IUFD). Plasenta pun terkena imbasnya yaitu bisa mengalami hipoksia kronik dan angiogenesis. Hipotesis Baker mengatakan bahwa terdapat hubungan antara gangguan pada plasenta dan pertumbuhan janin yang mempengaruhi risiko berkembangnya penyakit pada janin tersebut setelah dewasa seperti timbulnya penyakit kardiovaskuler dan diabetes mellitus.

Vitamin A untuk ibu dan bayi berguna sebagai imunomodulator bagi kekebalan mukosa. Namun penggunaanya tidak boleh terlampau banyak. Suplemen vitamin A tidak boleh melebihi dosis yang telah direkomendasikan dalam Recommended Dietary Allowance yaitu sejumlah > 15.000 IU/hari. Konsumsi yang terlalu banyak akan meningkatkan risiko cacat bawaan janin.

Kebutuhan kalium dan fosfor umumnya pada ibu hamil tidak meningkat. Namun jika diet kalsium rata-rata kurang dari yang dianjurkan untuk orang sehat dan normal yaitu sejumlah < 600 per hari ditakutkan akan meningkatkan risiko terjadinya pre eklampsia dan kualitas bayi yang menurun. Namun hal ini masih menjadi perdebatan pula tentang kebenarannya.

Zinc, termasuk mineral yang penting dikonsumsi oleh ibu. Diet rendah zinc akan meningkatkan risiko janin lahir prematur, berat badan lahir rendah dan cacat bawaan. Zinc ditengarai mampu meningkatkan berat lahir dan lingkar kepala. Untuk itu, konsumsi Zinc paling tidak harus sudah dimulai sejak hamil 19 minggu dengan dosis 15 mg/hari.

Jika mengamati suplemen ibu hamil, beberapa komponen diantaranya adalah asam folat, AA DHA, FOS (Prebiotik) dan Ginger. Kekurangan Asam folat kurang dari 0,24 mg/hari pada kehamilan < 28 minggu akan meningkatkan risiko cacat pada janin, persalinan kurang bulan, serta berat bayi lahir rendah, misalnya meningocele. Defisiensi asam folat juga mengganggu pertumbuhan sistem saraf pusat, jika terjadi gangguan pada hari ke-16 pasca fertilisasi akan berdampak pada pembentukan kepala yang terjadi pada hari ke-22 hingga 26 sehingga bisa terjadi encephali, bayi tanpa tempurung kepala dan otak. Hal tersebut juga bisa berdampak pada gangguan pembentukan tulang belakang sehingga janin bisa menderita spina bifida.

Pada ibu yang mengalami kondisi defisiensi asam folat disertai dengan defisiensi vitamin B6, B12, penyakit ginjal, hati, serta minum obat-obatan akan terjadi hiperhomosisteinemia. Keadaan ini berpotensi menyebabkan berbagai cacat bawaan seperti kelainan jantung, pembuluh darah, kelainan saraf pusat, abortus, prematuritas, solusio plasenta, janin mati dalam kandungan (IUFD), pre-eklamsia, maupun eklamsia. Pencegahan yang bisa dilakukan adalah dengan pemenuhan kebutuhan vitamin B6, B12 dan asam folat selama hamil. Kebutuhan asam folat untuk wanita tidak hamil adalah sebesar 100 mg/hari sedangkan untuk wanita hamil adalah berkisar antara 500 - 1000 mg/hari. Bagi ibu-ibu yang pernah melahirkan bayi dengan kelainan saraf pusat dianjurkan untuk mengkonsumsi asam folat dengan dosis 4000 mg (4 mg)/hari mulai 1 bulan sebelum hamil sampai dengan usia hamil 3 bulan. Rekomendasi yang dianjurkan CDC tahun 1992 terbagi dalam dosis profilaksis 0,4 mg / hari untuk wanita usia reproduksi serta dosis 4 mg / hari mulai 1 bulan sebelum rencana kehamilan sampai dengan trimester 1, untuk wanita dengan risiko terjadinya kecacatan syaraf janin. Asam folat banyak terdapat pada kacang-kacangan dan buah-buahan. Namun dalam makanan ini keadaan bahan asam folat yaitu poliglutamat, bersifat tidak stabil. Mengonsumsi suplemen asam folat, karena dalam suplemen ia berbentuk monoglutamat yang lebih stabil.

Lemak yang baik bagi pertumbuhan janin adalah jenis LC PUFA (long chain poly-unsaturated fatty acid) yang terdiri dari asam amino, DHA dan asam lemak tak jenuh yang diperlukan untuk pembentukan otak, hati dan retina. Dengan cukupnya zat-zat tersebut diharapkan bayi akan lahir dalam usia cukup bulan. AA dan DHA berperan dalam pembentukan membran sel, endothel, serta jaringan saraf. Pada kehamilan bermanfaat untuk mencapai berat lahir yang optimal, mencukupkan usia kehamilan dan mencegah preeklampsia. Pada ibu menyusui juga bermanfaat untuk mencapai tumbuh kembang bayi yang optimal.

Salah satu komposisi suplemen ibu hamil yaitu Zingiber officinale yang di Indonesia dikenal dengan nama jahe. Bahan ini sebenarnya masih dipertanyakan efek terapeutiknya. Menurut Tyler dan Foster, 1996, fungsinya saat ini merupakan obat herbal untuk memperbaiki distress saluran pencernaan. Misalnya untuk mengurangi insiden mual dan muntah selama kehamilan. Menurut Backon 1991, jahe meningkatkan aktivitas tromboksan sintetase yang berdampak pada testosteron – binding, memodifikasi sex steroid dependent serta diferensiasi otak janin. Namun hal tersebut masih dipertanyakan pula oleh para ahli. Efek jahe tersebut tergantung pula pada dosis dan durasi konsumsinya.

Salah satu lagi bahan yang bermanfaat bagi ibu hamil adalah prebiotik. Bahan berasal dari jenis fruktoolgisakarida (FOS), tidak dihidrolisis maupun diabsorbsi di saluran cerna bagian atas. Memiliki mekanisme kerja merangsang pertumbuhan bakteri komensal dalam kolon (Bifidobacteria dan Lactobacillus), merubah mikroflora menjadi bermanfaat, menjaga kesehatan usus, menambah jumlah spesimen saccharolitic serta mengurangi mikroorgansime yang patogen. Oligosakarida dalam makanan diubah mnejadi fruktosa kemudian dibuah lagi mnejadi fruktooligosakarida (FOS) sehingga berfungsi sebagai prebiotik. Prebiotik ini juga berfungsi untuk melindungi mukosa saluran cerna dari infeksi, menurunkan pH usus, menekan pertumbuhan bakteri patogen, menghasilkan vitamin K, mengaktifkan fungsi usus, maupun menstimulasi respon imun.

Dengan memahami manfaat nutrisi pada bumil, dapat diketahui apakah seorang ibu hamil berisiko mengalami kondisi kekurangan nutrisi. Hal tersebut dapat dicurigai bila menemui ibu hamil yang memiliki indeks massa tubuh yang abnormal, berat badan yang abnormal, hamil dalam usia terlalu muda, ada riwayat pernah melahirkan prematur dan BBLR, menderita penyakit kronis, kehamilan ganda, gangguan makan (Pica) dan menderita penyakit alergi (Andra, 2007).